Menjadi perawat berarti menjadi seseorang yang akan memberikan pelayanan kesehatan bagi banyak orang. Untuk bisa menjadi seorang perawat yang profesional, salah satu kemampuan dasar keperawatan adalah melakukan pemeriksaan pasien dari ujung kepala sampai ujung kaki atau yang di kenal dengan pemeriksaan head to toe.
Seorang perawat juga harus bisa memahami dan melaksanakan langkah demi langkah tentang prosedur pemeriksaan keperawatan dan bagaimana perawat harus memahami aspek biologis, psikologis, sosial dan spiritual seorang pasien.
Prosedur Pemeriksaan Fisik Head To toe
Pemeriksaan head to toe mengacu pada pemeriksaan fisik dan penilaian kesehatan, yang menjadi salah satu dari banyak komponen penting untuk bisa memahami kebutuhan dan masalah pasien.
Berikut ini tahapan prosedur melakukan pemeriksaan head to toe:
Persiapan
- Cuci tangan sebelum melakukan pemeriksaan
- Periksa dan persiapkan ruang untuk menjaga privasi pasien.
- Perkenalkan diri kepada pasien.
- Konfirmasi identitas pasien pasien menggunakan dua pengenal pasien seperti nama dan tanggal lahir.
- Jelaskan tujuan tindakan dan proses yang akan dilakukan kepada pasien
- Gunakan keterampilan mendengarkan dan bertanya yang tepat.
- Dengarkan dan perhatikan isyarat pasien.
- Kaji ABCCS (Airway/jalan napas, breathing/pernapasan, circulation/sirkulasi, consciousness/kesadaran, safety/keamanan)
- Menerapkan prinsip-prinsip asepsis dan keselamatan (universal precaution).
- Periksa tanda-tanda vital.
- Selesaikan penilaian terfokus yang diperlukan.
Langkah Pemeriksaan Head to toe
1. Keadaan umum:
- Perilaku dan kecemasan
- Tingkat kebersihan
- Posisi tubuh
- Mobilitas pasien
- Pola bicara dan artikulasi
Temuan: Perubahan keadaan umum dapat mencerminkan gangguan neurologis, cedera atau gangguan mulut, perbedaan dialek atau bahasa, atau potensi penyakit mental. Temuan yang tidak biasa harus ditindaklanjuti dengan pemeriksaan sistem neurologis terfokus.
 |
| Pemeriksaan Keadaan umum pasien |
2. Kepala dan leher:
- Inspeksi mata meliputi drainase dan reaksi pupil terhadap cahaya.
Temuan: ukuran pupil, dan reaksi terhadap cahaya. Drainase dapat mengindikasikan infeksi, alergi, atau cedera. Reaksi pupil yang lambat terhadap cahaya atau reaksi yang tidak seimbang secara bilateral dapat mengindikasikan gangguan neurologis.
- Periksa mulut, lidah, dan gigi mencakup kelembaban, warna, gigi palsu.
Temuan: Selaput lendir kering menunjukkan dehidrasi.
- Periksa kesimetrisan wajah.
Temuan: Asimetri wajah dapat mengindikasikan kerusakan atau cedera neurologis. Temuan yang tidak biasa harus ditindaklanjuti dengan pemeriksaan sistem neurologis terfokus.
 |
| Pemeriksaan Reaksi Pupil |
3. Kulit, rambut, dan kuku
- Inspeksi adanya lesi, memar, dan ruam.
Temuan: Periksa dan tindak lanjuti adanya lesi, memar, dan ruam.
- Palpasi kulit meliputi suhu, kelembapan, dan tekstur.
Temuan: Variasi suhu kulit, tekstur, dan keringat atau dehidrasi dapat mengindikasikan kondisi yang mendasarinya.
- Periksa area tekanan.
Temuan: Kemerahan pada kulit pada daerah yang tertekan seperti tumit, siku, bokong, dan pinggul menunjukkan kebutuhan untuk menilai kembali kebutuhan pasien akan perubahan posisi.
- Inspeksi tanda edema pada kulit terutama ekstremitas
Temuan: Edema unilateral dapat menunjukkan penyebab lokal atau perifer, sedangkan edema bilateral biasanya menunjukkan gagal jantung atau gagal ginjal.
- Periksa kulit kepala dari lesi dan rambut dan kulit kepala untuk keberadaan kutu dan/atau telur kutu.
- Periksa kuku meliputi konsistensi, warna, dan pengisian kapiler.
4. Dada
- Inspeksi Ekspansi dan retraksi dinding dadaserta adanya penggunaan otot bantu pernafasan
Temuan: Ekspansi dada mungkin yang tidak simetris biasanya terjadi pada kondisi seperti atelektasis, pneumonia, patah tulang rusuk, atau pneumotoraks. Penggunaan otot aksesori dapat mengindikasikan obstruksi jalan napas akut atau atelektasis masif.
- Inspeksi adanya distensi vena jugularis
Temuan: Distensi jugularis lebih dari 3 cm di atas sudut sternum saat pasien berada pada 45º dapat mengindikasikan gagal jantung.
- Auskultasi suara nafas baik bagian anterior dan posterior
Temuan: Adanya ronki atau mengi harus dinilai lebih lanjut, didokumentasikan, dan dilaporkan. Temuan yang tidak biasa harus ditindaklanjuti dengan pemeriksaan fokus pada sistem pernapasan.
- Auskultasi Apeks dan basis jantung untuk mengidentifikasi adanya suara tambahan serta denyut jantung apikal
Temuan: Catat denyut dan irama jantung, identifikasi S1 dan S2, dan tindak lanjuti setiap temuan yang tidak biasa dengan pemeriksaan kardiovaskular terfokus.
- Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
 |
| Area auskultasi pada periksaan dada (anterior) |
 |
| Area auskultasi pada pemeriksaan dada (posterior) |
5. Abdomen
- Inspeksi Perut meliputi distensi dan adanya tanda asimetri
Temuan: Distensi abdomen dapat mengindikasikan asites yang berhubungan dengan kondisi seperti gagal jantung, sirosis, dan pankreatitis. Peristaltik yang tampak dengan distensi abdomen dapat mengindikasikan obstruksi usus.
- Auskultasi Bunyi usus
Temuan: Bising usus hiperaktif dapat mengindikasikan obstruksi usus, diare atau gastroenteritis, serta ileum paralitik yang mereda.
Bising usus hipoaktif atau tidak ada mungkin bisa terjadi setelah operasi perut, peritonitis, atau ileus paralitik.
- Palpasi Empat kuadran abdomen untuk mengidetifikasi adanya nyeri dan distensi usus dan kandung kemih (palpasi ringan).
Temuan: Nyeri dan nyeri tekan dapat mengindikasikan kondisi inflamasi yang mendasari seperti peritonitis.
Temuan yang tidak biasa pada haluaran urin dapat mengindikasikan gangguan fungsi urin. Tindak lanjuti dengan pemeriksaan genitourinari yang terfokus.
Temuan yang tidak biasa dengan buang air besar juga harus ditindaklanjuti dengan pemeriksaan gastrointestinal yang lebih fokus.
 |
| Auskultasi Abdomen |
 |
| Palpasi Abdomen |
6. Ekstremitas
- Inspeksi Lengan dan kaki untuk tanda nyeri, deformitas, edema, area tekanan, dan memar, lalu bandingkan secara bilateral
Temuan: Keterbatasan dalam jangkauan gerakan dapat mengindikasikan penyakit atau cedera artikular.
- Palpasi: Denyut radial, dorsalis pedis dan tibialis posterior. Cek capillary refill time tangan dan kaki.
Temuan: Ketidaksimetrisan kecepatan dan irama dapat mengindikasikan kondisi kardiovaskular atau komplikasi pascaoperasi.
Warna, kehangatan, gerakan, dan sensasi tangan dan kaki harus diperiksa dan dibandingkan untuk menentukan kecukupan perfusi.
Clubbing pada kuku, di mana kuku tampak lurus hingga 180 derajat, dengan dasar kuku terasa kenyal, terjadi pada penyakit jantung, emfisema, dan bronkitis kronis.
- Kaji kekuatan dan kesetaraan pegangan. Kaji kaki dorsiflex dan plantarflex terhadap resistensi (perhatikan kekuatan dan kesetaraan).
Temuan: Pegangan tangan atau kekuatan kaki yang tidak seimbang dapat mengindikasikan kondisi yang mendasari seperti cedera atau komplikasi pascaoperasi.
- Periksa integritas kulit dan area tekanan. Periksa integritas kulit dan area tekanan, dan pastikan tindak lanjut dan penilaian mendalam tentang mobilitas pasien dan kebutuhan akan perubahan posisi secara teratur.
7. Area punggung
- Miringkan pasien ke samping atau minta duduk atau condong ke depan
- Periksa punggung dan tulang belakang. Periksa kelengkungan atau kelainan pada tulang belakang.
- Periksa tulang ekor dan area bokong. Periksa integritas kulit dan area tekanan, dan pastikan tindak lanjut dan penilaian mendalam tentang mobilitas pasien dan kebutuhan akan perubahan posisi secara teratur.
8.Mobilitas
- Periksa apakah pasien bisa menahan beban penuh atau sebagian.
- Tentukan gaya berjalan/keseimbangan.
- Tentukan kebutuhan dan penggunaan alat bantu.
- Kaji risiko jatuh yang bisa terjadi pada pasien.
- Dokumentasikan dan tindak lanjuti setiap indikasi risiko jatuh.
- Catat penggunaan alat bantu mobilitas dan pastikan tersedia untuk pasien saat ambulasi.
Referensi:
Jarvis et.al. 2014. Assesment Skill Checklist. Opentextbc.ca. Chapter 2. https://opentextbc.ca/clinicalskills/chapter/2-2-head-to-toe-assessment-checklist/
