Asfiksia perinatal adalah kekurangan aliran darah atau pertukaran gas janin pada periode segera sebelum, selama, atau setelah proses kelahiran. Ketika pertukaran gas terganggu atau berhenti sama sekali, akan terjadi kekurangan oksigen sebagian (hipoksia) atau lengkap (anoxia) ke organ vital. Pada tulisan ini, Repro Note akan merangkum mengenai askep Asfiksia mencakup konsep medik sampai intervensi keperawatan yang bisa diberikan.

Tujuan

Memahami pengertian, epidemiologi, penyebab, patofisiologi, manifestasi klinis asfiksia Neonatorum

Memahami pemeriksaan dan penatalaksanaan bayi dengan asfiksia neonatorum

Merumuskan diagnosa keperawatan yang sering muncul pada askep asfiksia neonatorum menggunakan pendekatan SDKI

Merumuskan luaran dan kriteria hasil pada askep asfiksia neonatorum menggunakan pendekatan Slki

Melaksanakan intervensi keperawatan pada askep asfiksia neonatorum menggunakan pendekatan Siki

Melakukan edukasi terhadap ibu bayi dan keluarga pada askep asfiksia neonatorum

Image by UNICEF Ethiopia on flickr

Konsep Medik dan Askep Asfiksia Neonatorum

Pendahuluan

Asfiksia neonatorum didefinisikan sebagai kegagalan untuk memulai atau mempertahankan pernapasan spontan saat lahir. Pada asfiksia terjadi kekurangan aliran darah atau pertukaran gas janin pada periode segera sebelum, selama, atau setelah proses kelahiran. Asfiksia dapat mengakibatkan dampak sistemik dan neurologis yang parah karena penurunan aliran darah atau oksigen ke janin atau bayi selama periode peripartum.

Ketika pertukaran gas plasenta (prenatal) atau paru (segera post-natal) terganggu atau berhenti sama sekali, terjadi kekurangan oksigen sebagian (hipoksia) atau lengkap (anoxia) ke organ vital. Hal ini menyebabkan hipoksemia progresif dan hiperkapnia.

Jika hipoksemia cukup parah, jaringan dan organ vital seperti otot, hati, jantung, dan akhirnya otak akan mengalami kekurangan oksigen. Glikolisis anaerob dan asidosis laktat akan terjadi. Ensefalopati hipoksik iskemik neonatus merujuk secara khusus pada gejala sisa neurologis dari asfiksia perinatal.

Asfiksia adalah kondisi patologi yang membebani dengan mortalitas jangka pendek yang tinggi dan konsekuensi jangka panjang yang parah.

Kriteria diagnostik untuk ensefalopati hipoksik-iskemik neonatus adalah: Asidosis metabolik dengan pH <7.0 pada sampel darah tali pusat atau bayi, Base Defisit -12, APGAR Skor = lima pada 10 menit dengan kebutuhan lanjutan untuk resusitasi, adanya beberapa kegagalan sistem organ, bukti klinis ensefalopati (hipotonia, gerakan okulomotor atau pupil abnormal, mengisap lemah atau tidak ada, apnea, hiperpnea, atau kejang klinis).

Temuan neurologis tidak dapat dikaitkan dengan penyebab lain seperti kesalahan metabolisme bawaan, kelainan genetik, kelainan neurologis bawaan, atau efek pengobatan.

Epidemiologi

Secara global diperkirakan sekitar 2,5 juta kematian bayi baru lahir terjadi setiap tahun yang mencakup sekitar 47% kematian anak di bawah 5 tahun. Asfiksia neonatorum, diasumsikan terkait dengan hipoksia-iskemia intrapartum, menyumbang 30 - 35 persen kematian neonatal. Ini berarti sekitar satu juta neonatus yang meninggal setiap tahun di seluruh dunia.

Hari pertama dan terutama jam pertama sangat penting untuk kelangsungan hidup bayi baru lahir dengan risiko tertinggi. kematian neonatal terkait intrapartum 60-70%, terjadi dalam 24 jam setelah lahir.

Insiden asfiksia adalah dua per 1000 kelahiran di negara maju, tetapi angka ini mencapai 10 kali lebih tinggi di negara berkembang di mana mungkin ada akses terbatas ke perawatan ibu dan bayi. Dari bayi-bayi yang terkena, 15-20% meninggal pada periode neonatus, dan 25% dari yang selamat mengalami defisit neurologis permanen.

Penyebab

Asfiksia dapat terjadi karena gangguan hemodinamik ibu seperti emboli cairan ketuban, kondisi uterus seperti ruptur uteri, atau plasenta dan tali pusat, serta infeksi. Asfiksia dapat terjadi sebelum kelahiran atau dapat terjadi segera setelah lahir pada pasien yang membutuhkan resusitasi.

Sebagian besar kasus asfiksia perinatal terjadi intrapartum, meskipun 20% terjadi antepartum dan kasus lainnya terjadi pada periode awal postnatal.

Asfiksia perinatal dapat terjadi karena kejadian maternal seperti:

Perdarahan

Emboli cairan ketuban

Kolaps hemodinamik

Kejadian plasenta (abruption akut)

Kejadian uterus (ruptur)

Kejadian tali pusat (tight nuchal cord, prolaps/avulsi tali pusat)

Infeksi intrapartum atau dalam persalinan

Patofisiologi

Ketika aliran darah plasenta terganggu, janin mendistribusikan kembali curah jantung untuk melindungi organ vital seperti otak, jantung, dan kelenjar adrenal dengan mengorbankan aliran ke ginjal, usus, dan kulit.

Beberapa faktor berkontribusi terhadap respons ini termasuk hipoksemia yang menginduksi vasokonstriksi paru. Hal ini menyebabkan berkurangnya aliran darah pulmonal, aliran darah atrium kiri yang kembali, dan penurunan tekanan atrium kiri.

Terjadi peningkatan pirau kanan-ke-kiri melintasi foramen ovale, menghasilkan pengiriman lebih banyak darah beroksigen ke jantung kiri yang lebih diprioritaskan untuk diarahkan ke otak dan jantung.

Di dalam otak, hipoksemia menyebabkan penurunan resistensi pembuluh darah otak. Dalam penelitian eksperimental telah ditunjukkan bahwa resistensi ini dapat turun sebanyak 50%, menghasilkan peningkatan aliran darah otak.

Proses ini mengkompensasi penurunan kandungan oksigen darah yang diamati selama fase awal asfiksia. Ketika proses asfiksia berkepanjangan atau parah, tekanan darah sistemik turun ke titik di mana mekanisme kompensasi gagal dan terjadi kolaps sirkulasi.

Ambang batas kritis ini bervariasi di antara janin, dan mewakili titik di bawahnya di mana sirkulasi serebral tidak dapat lagi mempertahankan aliran. Pada saat ini, pengiriman oksigen serebral tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan seluler, dan terjadi cedera otak.

Terdapat tiga tahap cedera otak pada ensefalopati hipoksik-iskemik. Pertama, cedera saraf primer langsung yang terjadi karena gangguan oksigen dan glukosa ke otak. Hal ini menurunkan ATP dan mengakibatkan kegagalan pompa NaK yang bergantung pada ATP. Natrium memasuki sel diikuti oleh air, menyebabkan pembengkakan sel, depolarisasi luas dan kematian sel.

Kematian sel dan lisis menyebabkan pelepasan glutamat, asam amino rangsang, yang menyebabkan peningkatan kalsium intraseluler dan kematian sel lebih lanjut.

Setelah cedera langsung adalah periode laten sekitar enam jam, selama reperfusi terjadi dan beberapa sel pulih.

Cedera saraf sekunder lanjut terjadi selama 24-48 jam berikutnya sebagai hasil reperfusi dalam aliran darah ke dan dari daerah yang rusak, menyebarkan neurotransmiter beracun dan pelebaran area otak yang terkena.

Manifestasi Klinis

Asfiksia perinatal dapat mengakibatkan efek sistemik seperti gangguan neurologis, gangguan pernapasan, hipertensi pulmonal, disfungsi hati, miokard, dan ginjal.

Tergantung pada tingkat keparahan dan waktu terjadinya hipoksia, neonatus dengan ensefalopati hipoksik-iskemik karena asfiksia perinatal dapat menunjukkan berbagai temuan neurologis.

Pada Sarnat Tahap I, tahap yang paling ringan, terdapat nada simpatik umum dan neonatus mungkin hiper-waspada dengan periode terjaga yang lama, midriasis dan peningkatan refleks tendon dalam.

Pada Sarnat Tahap II, neonatus mungkin lesu atau pingsan, dengan penurunan tonus, fleksi distal yang kuat, dan tonus parasimpatis umum dengan miosis, bradikardia dan peningkatan sekresi. Kejang sering terjadi pada Sarnat Tahap II.

Sarnat Stadium III yang paling parah, ditandai dengan tingkat kesadaran yang sangat menurun, tonus flaccid, penurunan refleks tendon dalam dan EEG yang sangat abnormal. Kejang klinis kurang umum di Sarnat Tahap III karena cedera mendalam di otak mencegah penyebaran kejang klinis.

Pemeriksaan Diagnostik

Radiografi dada dapat menentukan kebutuhan untuk intubasi atau kebutuhan akan terapi surfaktan eksogen.

Analisis Gas darah arteri berguna dalam mendiagnosis asidosis respiratorik versus asidosis metabolik dan derajat hipoksemia.

Kerusakan hati dapat ditentukan oleh kadar transaminase serum dan faktor koagulasi.

Troponin dan CK-MB dapat berguna dalam menentukan kerusakan miokard

Kreatinin dan nitrogen urea darah dapat memastikan tingkat disfungsi ginjal.

Bayi yang stres secara fisiologis dengan cepat menghabiskan simpanan glukosa dan dapat mengalami hipoglikemia berat. Pemeriksaan glukosa darah yang rutin selama periode kritis resusitasi direkomendasikan.

Penatalaksanaan

Hipotermia terapeutik adalah pengobatan untuk ensefalopati hipoksik-iskemik neonatus. Setelah cedera saraf primer langsung, di mana terdapat gangguan oksigen dan glukosa ke otak, ada periode laten hingga 6 jam sebelum fase sekunder cedera terjadi karena daerah cedera mendapat reperfusi, dan sel-sel yang rusak lisis, melepaskan neurotransmiter toksik.

Tujuan dari hipotermia terapeutik selama periode laten untuk meminimalkan kerusakan dari cedera saraf sekunder. Hipotermia terapeutik, ketika dimulai dalam waktu enam jam setelah cedera menurunkan mortalitas dan kecacatan parah dari 62% menjadi 48% dan meningkatkan kelangsungan hidup dengan hasil normal dari 24% menjadi 40%.

Pendinginan seluruh tubuh tampaknya lebih efektif dalam mengurangi kematian daripada pendinginan kepala selektif, tetapi kedua modalitas tersebut efektif dalam mengurangi kecacatan parah dan hasil gabungan dari kematian dan kecacatan parah.

Pengobatan gangguan pernapasan, hipertensi pulmonal, koagulopati dan disfungsi miokard bersifat suportif.

Bayi dengan gangguan pernapasan dan hipertensi pulmonal mungkin memerlukan intubasi, surfaktan, oksigen, dan oksida nitrat yang dihirup.

Koagulopati diobati dengan penggunaan produk darah secara hati-hati untuk mempertahankan kapasitas pengangkutan oksigen dan koagulasi.

Disfungsi miokard dapat menyebabkan kebutuhan akan vasopresor. Disfungsi ginjal dapat menyebabkan oliguria atau anuria. Oleh karena itu, penggunaan cairan kristaloid dan produk darah harus hati-hati.

Asuhan Keperawatan

Fokus Intervensi Keperawatan

Amati bayi baru lahir yang telah berhasil diresusitasi terhadap munculnya tanda-tanda:

Tidak adanya respirasi spontan
Aktivitas kejang dalam 12 jam pertama setelah lahir
Penurunan atau peningkatan keluaran urin (yang dapat mengindikasikan nekrosis tubular akut atau sindrom hormon antidiuretik yang tidak sesuai)
Perubahan metabolik (misalnya, hipoglikemia dan hipokalsemia)
Peningkatan tekanan intrakranial ditandai dengan penurunan atau tidak adanya refleks atau hipertensi.

Kurangi rangsangan lingkungan yang berbahaya.

Pantau tingkat respons, aktivitas, tonus otot, dan postur bayi.

Berikan obat yang diresepkan, yang mungkin termasuk antikonvulsan (misalnya, Fenobarbital) sesuai resep.

Berikan bantuan pernapasan.

Pantau adanya komplikasi.

Ukur dan catat intake dan output untuk mengevaluasi fungsi ginjal.

Periksa setiap berkemih untuk darah, protein, dan berat jenis, yang menunjukkan cedera ginjal.

Periksa setiap tinja untuk darah, menunjukkan enterokolitis nekrotikans (NEC). NEC adalah suatu kondisi di mana usus mengembangkan bercak nekrotik yang mengganggu pencernaan dan mungkin menyebabkan ileus paralitik, perforasi, dan peritonitis.

Lakukan penentuan glukosa darah serial untuk mendeteksi hipoglikemia, dan pantau elektrolit serum, sesuai pesanan.

Berikan dan pertahankan cairan intravena untuk mempertahankan hidrasi dan keseimbangan cairan dan elektrolit.

Berikan pendidikan dan dukungan emosional pada ibu.

Diagnosa, Luaran, dan Intervensi Keperawatan Sdki Slki Siki

1. Gangguan Ventilasi Spontan (D.0004)
Luaran : Ventilasi Spontan Meningkat (L.01007)
Dispnea menurun
Penggunaan otot bantu nafas menurun
Takikardi menurun
Gelisah menurun
Volume tidal membaik
PCO2 membaik
PO2 membaik
Intervensi Keperawatan :
a. Dukungan Ventilasi (I.01002)
Identifikasi adanya kelelahan otot bantu nafas
Identifikasi efek perubahan posisi terhadap ststus pernafasan
Monitor status respirasi dan oksigenasi
Pertahankan kepatenan jalan nafas
Berikan posisi semi fowler atau fowler
Fasilitasi mengubah posisi senyaman mungkin
Berikan oksigenasi sesuai kebutuhan
Gunakan bag- valve mask, jika perlu
b. Pemantauan Respirasi (I.01014)
Monitor frekuensi, irama, kedalaman, dan upaya napas
Monitor pola napas (seperti bradipnea, takipnea, hiperventilasi, Kussmaul, Cheyne-Stokes, Biot, ataksik)
Monitor kemampuan batuk efektif
Monitor adanya produksi sputum
Monitor adanya sumbatan jalan napas
Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
Auskultasi bunyi napas
Monitor saturasi oksigen
Monitor nilai AGD
Monitor hasil x-ray toraks
Atur interval waktu pemantauan respirasi sesuai kondisi pasien
Dokumentasikan hasil pemantauan
Informasikan hasil pemantauan, jika perlu

2. Gangguan Pertukaran Gas (D.0003)
Luaran: Pertukaran Gas meningkat (L.01003)
Tingkat kesadaran meningkat
Dispnea menurun
Bunyi napas tambahan menurun
Gelisah menurun
Napas cuping hidung menurun
PCO2 membaik
PO2 Membaik
Takikardia membaik
PH Arteri membaik
Sianosis membaik
Pola napas membaik
Warna kulit membaik
Intervensi Keperawatan:
a. Pemantauan Respirasi (I.01014)
Monitor frekuensi, irama, kedalaman, dan upaya napas
Monitor pola napas (seperti bradipnea, takipnea, hiperventilasi, Kussmaul, Cheyne-Stokes, Biot, ataksik0
Monitor kemampuan batuk efektif
Monitor adanya produksi sputum
Monitor adanya sumbatan jalan napas
Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
Auskultasi bunyi napas
Monitor saturasi oksigen
Monitor nilai AGD
Monitor hasil x-ray toraks
Atur interval waktu pemantauan respirasi sesuai kondisi pasien
Dokumentasikan hasil pemantauan
Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
Informasikan hasil pemantauan, jika perlu
b. Terapi Oksigen (I.01026)
Monitor kecepatan aliran oksigen
Monitor posisi alat terapi oksigen
Monitor aliran oksigen secara periodic dan pastikan fraksi yang diberikan cukup
Monitor efektifitas terapi oksigen (mis. oksimetri, analisa gas darah ), jika perlu
Monitor kemampuan melepaskan oksigen saat makan
Monitor tanda-tanda hipoventilasi
Monitor tanda dan gejala toksikasi oksigen dan atelektasis
Monitor tingkat kecemasan akibat terapi oksigen
Monitor integritas mukosa hidung akibat pemasangan oksigen
Bersihkan secret pada mulut, hidung dan trachea, jika perlu
Pertahankan kepatenan jalan nafas
Berikan oksigen tambahan, jika perlu
Tetap berikan oksigen saat pasien ditransportasi
Gunakan perangkat oksigen yang sesuai dengat tingkat mobilisasi pasien
Kolaborasi penentuan dosis oksigen

3. Risiko gangguan pertumbuhan (D.0108)
Luaran: Status pertumbuhan membaik
Berat badan sesuai usia meningkat
Panjang/tinggi badan sesuai usia meningkat
Indeks massa tubuh meningkat
Intervensi Keperawatan: Manajemen Nutrisi
Identifikasi status nutrisi
Identifikasi alergi dan intoleransi makanan
Identifikasi perlunya penggunaan selang nasogastric
Monitor asupan makanan
Monitor berat badan
Hentikan pemberian makanan melalui selang nasogastric jika asupan oral dapat ditoleransi
Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan jenis nutrien yang dibutuhkan

Referensi:
Figueiredo A P, et al. 2021. Nursing care for newborns with perinatal asphyxia undergoing therapeutic hypothermia: an integrative literature review. Research, Society and Development, [S. l.], v. 10, n. 1, p. e38910111893, 2021. DOI: 10.33448/rsd-v10i1.11893.
McGuire W. 2007. Perinatal asphyxia. BMJ clinical evidence, 2007, 0320.
Moshiro, R., Mdoe, P., & Perlman, J. M. 2019. A Global View of Neonatal Asphyxia and Resuscitation. Frontiers in pediatrics, 7, 489. https://doi.org/10.3389/fped.2019.00489
PPNI, 2017. Standart Diagnosis Keperawatan Indonesia (SDKI) edisi 1 cetakan II. DPP PPNI. Jakarta
PPNI, 2018. Standart Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI) edisi 1 cetakan II. DPP PPNI. Jakarta
PPNI, 2019. Standart Luaran Keperawatan Indonesia (SLKI) edisi 1 cetakan II. DPP PPNI. Jakarta

Askep Asfiksia Neonatorum Sdki Slki Siki