Dokumentasi adalah rekaman tertulis dan hukum dari intervensi yang dilakukan ke pasien dan seluruh proses keperawatan. Dokumentasi dibuat dengan catatan mengenai kondisi pasien dan proses keperawatan, yang merupakan dasar informasi tentang kondisi kesehatannya.
Rekam medik, yang disebut juga sebagai berkas pasien, merupakan dokumen formal dan legal, yang mendukung asuhan keperawatan pasien. Pada beberapa institusi pelayanan kesehatan, kadang digunakan jenis dan metode dokumentasi yang berbeda. Namun, biasanya substansi dan isi dokumentasi akan serupa, yaitu berfokus pada riwayat dan kondisi pasien.
Tujuan Dokumentasi Keperawatan
 |
| Photo by goodcatmum on wikimedia.org |
Tujuan dasar dari dokumentasi keperawatan adalah pembuatan basis data di mana file pasien disertakan. Berkas pasien disimpan karena berbagai tujuan, antara lain:
Komunikasi di antara para profesional dalam sistem pelayanan kesehatan, melalui pertukaran informasi yang menyangkut pasien.
Pembuatan Rencana Perawatan Pasien : Perawat akan menggunakan dokumen dari file pasien untuk mempersiapkan rencana perawatan pasien tertentu.
Kontrol: Berkas dokumentasi keperawatan pasien bisa digunakan untuk tujuan mengkonfirmasi kualitas pelayanan yang diberikan termasuk dalam pelaksanaan supervisi keperawatan.
Penelitian : Informasi yang tersimpan dalam file dokumentasi dapat menjadi sumber yang berharga untuk penelitian.
Pendidikan : Mahasiswa keperawatan sering menggunakan file pasien sebagai alat pendidikan.
Kompensasi : Dokumentasi juga membantu dalam memperoleh kompensasi dengan mudah dari asuransi publik dan swasta.
Dokumentasi hukum : Informasi yang tersimpan dalam dokumentasi keperawatan bisa menjadi bentuk pertanggung jawaban profesional, terutama jika dibutuhkan oleh hukum.
Untuk lebih lengkapnya mengenai Dokumentasi keperawatan, silahkan mengunduh File Makalah melalui tombol Download di bawah ini.
