Askep Pada Pasien Kolitis Ulseratif - Repro Note

Kolitis ulseratif adalah kondisi inflamasi idiopatik usus besar yang mengakibatkan kerapuhan difus dan erosi superfisial pada dinding usus besar dan perdarahan. Secara khas, kolitis ulseratif melibatkan peradangan yang terbatas pada mukosa dan submukosa usus besar, dan biasanya dimulai di rektum lalu meluas ke bagian proksimal secara terus menerus. Pada tulisan ini, Repro Note akan merangkum mengenai Askep Kolitis ulseratif mencakup konsep medik sampai intervensi keperawatan yang bisa dlakukan.

Tujuan

• Memahami gambaran, epidemiologi, penyebab, tanda dan gejala, serta ptofisiologi penyakit kolitis ulseratif

• Memahami pemeriksaan, penatalaksanaan, dan komplikasi kolitis ulseratif

• Mengidentifikasi masalah keperawatan yang sering muncul pada askep kolitis ulseratif

• Melaksanakan intervensi keperawatan pada askep kolitis ulseratif

• Melakukan edukasi pasien pada askep kolitis ulseratif

Image by wikimedia.org

Konsep Medik dan Askep Kolitis Ulseratif

Pendahuluan

Kolitis ulseratif (UC) adalah salah satu dari dua jenis utama penyakit radang usus (IBD), bersama dengan penyakit Crohn (CD). Tidak seperti penyakit Crohn yang dapat mempengaruhi bagian manapun dari saluran pencernaan, kolitis ulseratif secara khas mengenai usus besar.

Kolitis ulseratif adalah kondisi inflamasi idiopatik pada kolon yang mengakibatkan kerapuhan difus dan erosi superfisial pada dinding kolon yang berhubungan dengan perdarahan. Kolitis ulseratif merupakan bentuk paling umum dari penyakit radang usus di seluruh dunia yang secara khas melibatkan peradangan terbatas pada mukosa dan submukosa usus besar.

Biasanya, penyakit dimulai di rektum dan meluas ke proksimal secara terus menerus. Di Amerika Serikat, penyakit ini menyumbang seperempat juta kunjungan ke Rumah Sakit setiap tahun dan biaya medis yang terkait langsung dengan penyakit ini diperkirakan melebihi empat miliar dolar per tahun. Kolitis ulseratif tidak dapat disembuhkan dan merupakan gangguan seumur hidup dengan dampak signifikan pada kesehatan fisik dan mental.

Kolitis ulseratif  paling sering menyerang orang dewasa berusia 30-40 tahun dan mengakibatkan kecacatan. Hal ini ditandai dengan kekambuhan berulang peradangan mukosa, mulai dari rektum dan meluas ke segmen proksimal dari usus besar.

Epidemiologi

Di seluruh dunia, insiden dan prevalensi penyakit radang usus tertinggi terlihat di Eropa Utara dan Amerika Utara. Penyakit radang usus terkait erat dengan lingkungan dan gaya hidup kebarat-baratan.

Kolitis ulseratif memiliki insiden 9 sampai 20 kasus per 100.000 orang per tahun. Prevalensinya adalah 156-291 kasus per 100.000 orang per tahun. Dibandingkan dengan penyakit Crohn, kolitis ulseratif memiliki prevalensi yang lebih besar pada orang dewasa.

Kolitis ulseratif memiliki pola insiden bimodal, puncak onset utama antara usia 15 dan 30 tahun. Yang kedua, puncak insiden yang lebih kecil terjadi antara usia 50 dan 70 tahun. Meskipun beberapa penelitian menunjukkan sedikit kecenderungan untuk pria, sebagian besar penelitian tidak mencatat perbedaan yang signifikan terkait gender.

Terdapat peningkatan prevalensi kolitis ulseratif pada bukan perokok atau mereka yang baru saja berhenti merokok. Selain itu, perokok yang didiagnosis dengan kolitis ulseratif cenderung memiliki penyakit yang lebih ringan, rawat inap yang lebih sedikit, dan kebutuhan akan obat yang lebih sedikit. Terdapat bukti juga meskipun lemah, bahwa penggunaan obat antiinflamasi nonsteroid dikaitkan dengan timbulnya atau kambuhnya kolitis ulseratif.

Terdapat juga hubungan apendisitis atau penyakit radang usus dengan pengangkatan usus buntu yang meradang. Apendektomi sebelum usia dua puluh dikaitkan dengan penurunan insiden kolitis ulseratif, sedangkan kebalikannya berlaku untuk penyakit Crohn. Faktanya, usus buntu telah terbukti mengurangi risiko mengembangkan kolitis ulseratif sebesar 69%.

Penyebab

Penyebab spesifik penyakitkolitis ulseratif  tidak diketahui. Tampaknya terdapat komponen genetik utama karena faktor risiko independen yang paling penting adalah riwayat penyakit dalam keluarga yaitu 8% -14% pasien).

Kerabat tingkat pertama dari pasien dengan kolitis ulseratif memiliki risiko empat kali lebih tinggi terkena penyakit ini. Selain itu, kolitis ulseratif memiliki insiden yang lebih tinggi pada populasi Yahudi daripada etnis lain.

Meskipun terdapat sedikit bukti yang mendukung hal ini, telah dipostulasikan bahwa perubahan komposisi mikrobiota usus dan defek pada imunitas mukosa dapat menyebabkan kolitis ulseratif. Autoimunitas juga dapat memainkan peran penting dalam etiologi kolitis ulseratif.

Beberapa bukti menunjukkan bahwa merokok mungkin bersifat protektif tetapi sejauh ini tidak ada yang dapat mengkonfirmasi hubungan langsung antara keduanya.

Patofisiologi

Kolitis ulseratif biasanya dimulai di rektum. Ini mungkin tetap terlokalisasi ke rektum (ulcerative proctitis) atau meluas ke proksimal, kadang-kadang melibatkan seluruh usus besar. Kadang melibatkan sebagian besar usus besar sekaligus.

Peradangan yang disebabkan oleh kolitis ulseratif mempengaruhi mukosa dan submukosa, dan ada batas tajam antara jaringan normal dan jaringan yang terkena. Pada awal penyakit, selaput lendir menjadi eritematosa, berbutir halus, dan rapuh, dengan hilangnya pola pembuluh darah normal dan seringkali dengan area hemoragik yang tersebar.

Ulkus mukosa yang besar dengan eksudat purulen yang berlebihan merupakan ciri penyakit yang parah. Area dengan mukosa inflamasi yang relatif normal atau hiperplastik (pseudopolyps) menonjol di atas area mukosa yang mengalami ulserasi.

Kolitis toksik atau kolitis fulminan terjadi ketika perluasan ulserasi transmural menyebabkan ileus dan peritonitis lokal. Dalam beberapa jam hingga hari, usus besar kehilangan kekuatan otot dan mulai membesar.

Istilah megakolon toksik dan dilatasi toksik tidak dianjurkan karena keadaan inflamasi toksik dan komplikasinya dapat terjadi tanpa megakolon yang jelas, didefinisikan sebagai kolon transversal berdiameter > 6 cm selama eksaserbasi.

Kolitis toksik adalah keadaan darurat medis yang biasanya terjadi secara spontan selama kolitis yang sangat parah tetapi kadang-kadang dipicu oleh obat antidiare opioid atau antikolinergik. Perforasi usus besar dapat terjadi, yang meningkatkan mortalitas secara signifikan.

Tanda dan Gejala

Pasien biasanya mengalami diare berdarah dengan intensitas dan durasi yang bervariasi diselingi dengan interval asimtomatik

Biasanya serangan dimulai dengan peningkatan urgensi untuk buang air besar, kram perut bagian bawah ringan, dan darah serta lendir di tinja. Beberapa kasus berkembang setelah infeksi misalnya amebiasis, disentri basiler.

Ketika ulserasi terbatas pada rektosigmoid, tinja mungkin normal atau keras dan kering, tetapi lendir rektal yang sarat dengan sel darah merah dan putih menyertai atau terjadi di antara buang air besar. Gejala sistemik tidak ada atau ringan.

Jika ulserasi meluas ke proksimal, tinja menjadi lebih longgar dan pasien mungkin mengalami > 10 buang air besar per hari, seringkali dengan kram yang parah dan tenesmus rektal yang mengganggu terus menerus di malam hari. Kotoran mungkin berair atau mengandung lendir dan seringkali hampir seluruhnya terdiri dari darah dan nanah.

Kolitis toksik atau fulminan awalnya bermanifestasi dengan diare hebat mendadak, demam hingga 40 ° C, nyeri perut, tanda-tanda peritonitis, dan toksemia berat.

Gejala dan tanda sistemik, lebih umum dengan kolitis ulseratif ekstensif, termasuk malaise, demam, anemia, anoreksia, dan penurunan berat badan. Manifestasi ekstraintestinal penyakit radang usus, terutama komplikasi sendi dan kulit, paling sering terjadi bila gejala sistemik hadir.

Pemeriksaan Diagnostik

Diagnosis kolitis ulseratif ditunjukkan oleh gejala dan tanda khas, terutama bila disertai dengan manifestasi ekstraintestinal atau riwayat serangan serupa sebelumnya. Kolitis ulseratif harus dibedakan dari penyakit Crohn,  tetapi yang lebih penting dari penyebab kolitis akut lainnya seperti infeksi.

Pada semua pasien, biakan feses untuk patogen enterik harus dilakukan, dan Entamoeba histolytica harus dikeluarkan dengan pemeriksaan spesimen feses segar. Ketika amebiasis dicurigai karena epidemiologi atau riwayat perjalanan, titer serologi dan biopsi harus dilakukan.

Riwayat penggunaan antibiotik sebelumnya atau rawat inap baru-baru ini harus meminta pemeriksaan tinja untuk toksin Clostridium difficile. Pasien yang berisiko harus menjalani tes HIV, gonore, herpesvirus, klamidia, dan amebiasis. Infeksi oportunistik seperti Cytomegalovirus, Mycobacterium avium-intracellulare, atau sarkoma Kaposi juga harus dipertimbangkan pada pasien dengan imunosupresi.

Pada wanita yang menggunakan kontrasepsi oral, kolitis akibat kontrasepsi mungkin terjadi, biasanya sembuh secara spontan setelah terapi hormon dihentikan. Tes feses untuk laktoferin dan calprotectin tinja dapat bermanfaat dalam membedakan IBD dari diare fungsional.

Sigmoidoskopi dilakukan untuk konfirmasi visual dari kolitis dan memungkinkan pengambilan sampel langsung dari tinja atau lendir untuk kultur dan evaluasi mikroskopis, serta biopsi daerah yang terkena.

Kolonoskopi biasanya tidak diperlukan pada awalnya tetapi harus dilakukan secara elektif jika peradangan telah meluas ke proksimal hingga jangkauan sigmoidoskop.

Tes laboratorium  dilakukan untuk menyaring anemia, hipoalbuminemia, dan kelainan elektrolit. Tes fungsi hati dilakukan untuk mendeteksi peningkatan alkali fosfatase dan gamma-glutamyl transpeptidase menunjukkan kemungkinan kolangitis sklerosis primer.

Sinar-X tidak dapat mendiagnosis tetapi terkadang menunjukkan kelainan. Foto rontgen abdomen dapat menunjukkan edema mukosa, kehilangan haustrasi, dan tidak adanya feses yang terbentuk di usus yang sakit.

Barium enema menunjukkan perubahan yang serupa secara lebih jelas, dan mungkin juga menunjukkan ulserasi, tetapi enema sebaiknya tidak dilakukan selama gejala akut.

Pada Gejala berulang, pasien dengan penyakit yang diketahui dan gejala khas yang kambuh harus diperiksa, tetapi pengujian ekstensif tidak selalu diperlukan. Bergantung pada durasi dan tingkat keparahan gejala, sigmoidoskopi atau kolonoskopi dapat dilakukan dan pemeriksaan darah lengkap dapat dilakukan.

Pemeriksaan biakan, sel telur dan parasit, dan uji toksin C. difficile dilakukan bila ada gambaran atipikal pada relaps atau bila ada eksaserbasi setelah remisi berkepanjangan, selama wabah menular, setelah paparan antibiotik, atau setiap kali dokter curiga.

Foto rontgen perut yang rata dan tegak dilakukan untu menunjukkan megakolon atau gas intraluminal yang terkumpul pada segmen kolon yang panjang akibat hilangnya tonus otot. Kolonoskopi dan barium enema harus dihindari karena risiko perforasi,

Penatalaksanaan

Manajemen umum

Menghindari buah dan sayuran mentah membatasi trauma pada mukosa usus yang meradang dan dapat mengurangi gejala. Diet bebas susu dapat membantu tetapi tidak perlu dilanjutkan jika tidak ada manfaat yang dicatat.

Loperamide 2 mg per oral 2 sampai 4 kali sehari diindikasikan untuk diare yang relatif ringan, dosis oral yang lebih tinggi 4 mg di pagi hari dan 2 mg setelah setiap buang air besar untuk diare yang lebih intens. 

Obat antidiare harus digunakan dengan sangat hati-hati dalam kasus yang parah karena dapat memicu pelebaran toksik. Semua pasien dengan penyakit radang usus harus disarankan untuk mengonsumsi kalsium dan vitamin D.

Kondisi Ringan

Pasien dengan proctitis ulseratif ringan sampai sedang atau proctosigmoiditis yang tidak meluas secara proksimal di luar kolon sigmoid diobati dengan 5-ASA (mesalamine) dengan enema sekali sehari atau dua kali sehari tergantung pada tingkat keparahan.

Supositoria efektif untuk penyakit yang lebih distal dan biasanya disukai oleh pasien. Enema kortikosteroid dan budesonida sedikit kurang efektif tetapi bisa digunakan jika 5-ASA tidak berhasil atau tidak dapat ditoleransi. 

Setelah remisi tercapai, dosis secara perlahan diturunkan ke tingkat pemeliharaan. Obat 5-ASA oral secara teoritis memiliki beberapa manfaat tambahan dalam mengurangi kemungkinan penyebaran penyakit di bagian proksimal.

Kondisi sedang atau ekstensif

Pasien dengan peradangan di proksimal kolon sigmoid atau penyakit sisi kiri yang tidak responsif terhadap agen topikal harus menerima formulasi 5-ASA oral sebagai tambahan dari enema 5-ASA.

Kortikosteroid dosis tinggi ditambahkan untuk gejala yang lebih parah. Setelah 1 sampai 2 minggu, dosis harian dikurangi sekitar 5 sampai 10 mg setiap minggu.

Terapi imunomodulator dengan azathioprine atau 6-mercaptopurine dapat digunakan pada pasien yang refrakter terhadap dosis maksimal 5-ASA dan sebaliknya membutuhkan terapi kortikosteroid jangka panjang.

Selain itu, infliximab, adalimumab, golimumab, ustekinumab, dan vedolizumab bermanfaat pada beberapa pasien dan dapat dipertimbangkan untuk mereka yang refrakter terhadap imunomodulator (kegagalan tiopurin) atau terapi kortikosteroid serta mereka yang bergantung pada kortikosteroid.

Kondisi Parah

Pasien dengan > 10 buang air besar berdarah per hari, takikardia, demam tinggi, atau nyeri perut yang parah memerlukan rawat inap untuk menerima kortikosteroid IV dosis tinggi. 5-ASA dapat dilanjutkan.

Cairan IV dan transfusi darah diberikan sesuai kebutuhan untuk dehidrasi dan anemia. Pasien harus diawasi dengan cermat untuk perkembangan kolitis toksik. Hiperalimentasi parenteral kadang-kadang digunakan untuk dukungan nutrisi tetapi bukan sebagai terapi utama, pasien yang bisa mentolerir makanan harus makan.

Pasien yang tidak merespon dalam 3 sampai 7 hari harus dipertimbangkan untuk IV siklosporin atau infliximab atau operasi. Pasien yang merespons rejimen kortikosteroid diganti dalam seminggu atau lebih ke prednison 60 mg per oral sekali sehari, yang dapat dikurangi secara bertahap di rumah berdasarkan respons klinis.

Pasien yang mulai menggunakan siklosporin IV dan merespons terapi dialihkan ke siklosporin oral dan azathioprine bersamaan atau 6-merkaptopurin. Siklosporin oral dilanjutkan selama sekitar 3 sampai 4 bulan, selama waktu itu kortikosteroid dikurangi dan kadar siklosporin dipantau secara ketat.

Terapi pemeliharaan

Setelah pengobatan flare-up yang efektif, kortikosteroid diturunkan secara bertahap berdasarkan respons klinis dan kemudian dihentikan karena tidak efektif sebagai pemeliharaan. 

Pasien harus tetap menggunakan obat 5-ASA oral atau rektal, bergantung pada lokasi penyakit karena menghentikan terapi pemeliharaan sering kali memungkinkan penyakit kambuh.

Asuhan Keperawatan

Intervensi Keperawatan

Manajemen asuhan keperawatan pasien dengan kolitis ulseratif meliputi pengendalian diare dan peningkatan fungsi usus yang optimal, meminimalkan atau mencegah komplikasi, mempromosikan nutrisi yang optimal, dan memberikan informasi tentang proses penyakit serta kebutuhan pengobatan.

Intervensi keperawatan yang bisa dilakukan antara lain:

• Secara akurat, catat asupan dan output pasien, terutama frekuensi dan volume tinja.

• Lihat adakah tanda dan gejala dehidrasi dan ketidakseimbangan elektrolit, khususnya hipokalemia (otot lemah, parestesia) dan hipernatremia (demam, takikardia, kulit memerah, dan lidah kering).

• Pantau kadar hemoglobin dan hematokrit, dan transfusikan bila diminta.

• Lakukan perawatan mulut bagi pasien yang tidak diizinkan melakukan apapun dengan mulutnya.

• Setelah tiap pergerakan usus selesai, secara menyeluruh bersihkan kulit di sekitar rektum.

• Lihat adakah efek merugikan dari terapi kortikosteroid yang berlangsung lama (wajah bulan, hirsutisme, edema, dan iritasi gastrik). Waspadai bahwa terapi seperti ini bisa menutupi infeksi.

• Jika pasien memerlukan TPN, ganti pembalut, kaji adakah inflamasi di tempat pemasukan, dan periksa glukosa darah tiap 6 jam.

• Lakukan langkah-langkah pencegahan jika pasien cenderung mudah mengalami pendarahan. Secara seksama, lihat adakah tanda komplikasi, misalnya perforasi kolon dan peritonitis (demam, nyeri hebat di abdomen, rigiditas dan rasa perih di abdomen, dan kulit dingin dan lembab), dan megakolon toksik (distensi abdominal, bunyi usus berkurang).

• Siapkan pasien untuk menjalani operasi bedah, dan ajari ia cara merawat ileostomi. Berkonsultasilah dengan perawat terapi enterostomal untuk pengajaran sebelum operasi dan penandaan stoma. Beri sediaan usus sesuai perintah.

• Setelah operasi, beri pengetahuan mengenai perawatan ostomi dan beri dukungan psikologis. Minta pasien berkonsultasi dengan perawat terapi enterostomal.

• Jaga kepatenan pipa nasogastrik. Setelah pipa diambil, beri makanan cair yang jernih. Secara bertahap, tingkatkan ke makanan sedikit-residu yang bisa ditoleransi pasien.

• Setelah proktokolektomi dan ileostomi, beri pengetahuan mengenai perawatan ostomi. Basuh kulit di sekitar stoma dengan air bersabun dan keringkan secara menyeluruh. Taburkan bubuk karaya di sekitar dasar stoma untuk mencegah iritasi dan tutup dengan rapat. Potong lubang dalam cincin untuk menyesuaikan dengan stoma, dan lindungi kantung terhadap kulit. Kosongkan kantung jika sudah sepertiga penuh.

• Setelah ileostomi kantung, lepaskan penyumbat kateter tiap jam untuk memungkinkan drainase konten. Setelah 10 sampal 14 hari, secara bertahap tambahkan waktu kateter dibiarkan tersumbat sampai bisa dibuka tiap 3 jam. Kemudian ambil kateter dan masukkan kembali tiap 3 sampai 4 jam untuk drainase. Ajari pasien cara memasukkan kateter dan cara merawat stoma.

• Dorong pasien menjalani pemeriksaan fisik secara teratur.

Referensi:

Aaron E Walfish MD & Rafael Antonio CC MD. 2020. Ulcerative Colitis. Mount Sinai Medical Center. MSD Manual.

Gajendran M, et al. 2019. A comprehensive review and update on ulcerative colitis. Disease-a-Month. doi:10.1016/j.disamonth.2019.02.004  doi: 10.1016/j.disamonth.2019.02.004. Epub 2019 Mar 2. PMID: 30837080.

Nursing. Seri Untuk Keunggulan Klinis (2011). Menafsirkan Tanda dan Gejala Penyakit. Jakarta: PT Indeks

Ungaro, R., Mehandru, S., Allen, P. B., Peyrin-Biroulet, L., & Colombel, J. F. (2017). Ulcerative colitis. Lancet (London, England), 389(10080), 1756–1770. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(16)32126-2

Related Posts