Empiema didefinisikan sebagai kumpulan nanah atau pus dalam rongga pleura, biasanya berhubungan dengan pneumonia tetapi juga dapat berkembang setelah operasi toraks atau trauma toraks. Pada tulisan ini Repro Note akan merangkum mengenai konsep medik dan askep empiema mencakup definisi sampai dengan intervensi keperawatan.

Tujuan

Memahami definisi, epidemiologi, penyebab, serta tanda dan gejala yang muncul pada pasien dengan penyakit empiema

Memahami pemeriksaan dan penatalaksanaan pada pasien dengan penyakit empiema

Mengidentifikasi masalah keperawatan yang sering muncul pada askep empiema

Melaksanakan intervensi keperawatan pada askep empiema

Melakukan edukasi pasien pada askep empiema

Image by Yale Rosen on wikimedia.org

Konsep Medik dan Askep Empiema

Pendahuluan

Empiema merupakan suatu proses infeksi yang ditandai dengan adanya nanah atau pus di rongga pleura. Penyakit ini telah dikenali sejak zaman Hippocrates dan secara historis membawa angka kematian yang cukup tinggi.

Empiema adalah entitas yang kompleks dengan patogenesis dan etiologi yang bersifat multifaktorial. Para klinisi harus berhati-hati dalam mengenali berbagai tahap penyakit, dan diagnosis cepat sangat penting untuk keberhasilan pengobatan dan kelangsungan hidup pasien. Perawatan bertujuan untuk menggabungkan intervensi medis dan bedah yang menargetkan sumber infeksi dan memastikan ekspansi paru yang memadai.

Epidemiologi

Tingkat abses paru-paru telah menurun secara signifikan sejak pengembangan antibiotik. Frekuensi abses paru bervariasi tergantung pada komorbiditas yang mendasari dan paling sering terjadi pada individu dengan faktor risiko aspirasi seperti stroke, demensia, alkoholisme, refluks lambung, epilepsi yang tidak terkontrol, immunocompromise, keganasan, penggunaan obat intravena, kebersihan gigi yang buruk, dan diabetes mellitus.

Pada tahun 1940-an, tingkat empiema telah turun drastis dengan munculnya antibiotik, tetapi dari tahun 1996 hingga 2008 tingkat empiema hampir dua kali lipat di semua kelompok umur. Peningkatan ini sebagian dijelaskan karena peningkatan fenomena resistensi antibiotik.

Vaksin pneumokokus heptavalent telah menurunkan insiden keseluruhan infeksi pneumokokus tetapi juga terjadi peningkatan kejadian serotipe pneumokokus nonvaksin dan infeksi nonpneumokokus terutama Staphylococcus aureus yang dianggap memberikan konversi yang lebih tinggi dari pneumonia menjadi pneumonia dengan komplikasi dan empiema. Sejak 2010, vaksin konjugat pneumokokus telah tersedia yang mencakup serotipe 1, 3, dan 19A.

Sebagian besar empiema merupakan komplikasi pneumonia, tetapi hingga 20% merupakan akibat sekunder dari penyebab iatrogenik seperti operasi toraks, penyisipan selang dada, atau torakosentesis. Tiga persen empiema diperkirakan terjadi sebagai komplikasi trauma dada.

Terkait dengan jenis kelamin, sebuah penelitian populasi mengungkapkan bahwa hampir 65% individu dengan empiema parapneumonik adalah laki-laki. Namun tidak ada penelitian yang mengungkapkan bahwa jenis kelamin laki-laki adalah merupakan faktor risiko independen untuk empiema. Perbedaan faktor resiko ini lebih dikaitkan dengan kebiasaan gender, antara lain penyalahgunaan alkohol, penggunaan narkoba, dan keterlambatan pengobatan.

Abses paru lebih sering terjadi pada individu dengan kondisi komorbiditas yang sering ditemukan dengan bertambahnya usia, seperti demensia dan keganasan.

Terdapat peningkatan risiko empiema parapneumonik pada lansia dengan tingkat 7,6 dan 9,9 kasus per 100.000. Untuk usia yang lebih muda yaitu antara usia 5 dan 64 tahun berkisar antara 1,9-5,4 kasus per 100.000.

Penyebab

Penyebab empiema yang paling umum adalah dari efusi parapneumonik yang terinfeksi, kondisi ini menyumbang sekitar setengah dari semua empiema. Penyebab lain dari empiema adalah sebagai berikut:

Trauma tembus dada

Hemothoraks yang tidak terdrainase, termasuk yang sekunder akibat trauma tumpul dada

Kontaminasi luka selama prosedur seperti dekompresi jarum, penempatan selang dada, torakosentesis, atau operasi toraks

Organisme mikrobiologis yang dapat menyebabkan empiema antara lain spesies Streptococcus seperti Streptococcus intermedius, Streptococcus constellatus, Streptococcus anginosus. Spesies staphylococcus seperti S pneumoniae, Staphylococcus aureus dan Methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA), juga berbagai organisme gram negatif dan anaerob.

Keterlibatan organisme anaerobik, baik sebagai penyebab tunggal atau bagian dari infeksi polimikrobial, sering terjadi pada empiema tetapi mungkin sulit dideteksi pada kultur. Klinisi harus selalu mempertimbangkan enterobacteria, enterococci, dan Mycobacterium tuberculosis sebagai patogen potensial.

Bakteri dari kelompok Streptococcus milleri telah menjadi organisme dominan pada hasil kultur dari orang dewasa dengan empiema, terutama pada pasien dengan keganasan atau diabetes mellitus. Akhir akhir ini, insiden empiema terkait stafilokokus telah meningkat.

Pada populasi anak-anak, S pneumoniae merupakan organisme utama yang terkait dengan empiema. S aureus dan Pneumokokus serotipe 1, 3, dan 19A yang mungkin akibat sekunder dari penggunaan luas vaksin konjugat pneumokokus.

Beberapa faktor resiko yang dikaitkan dengan empiema antara lain:

Usia

Kebersihan mulut yang buruk

Gangguan atau penyakit dengan kecenderungan aspirasi seperti kejang, alkoholisme, dan penyakit sistem saraf pusat

Penyalahgunaan obat

Diabetes Melitus

Penyakit kardiovaskular

Sirosis hepatis

Keadaan immunocompromised lainnya seperti infeksi HIV dan keganasan

Sebuah penelitian observasional prospektif menemukan faktor risiko yang terkait dengan pasien yang dirawat dengan pneumonia yang didapat dari komunitas dan kemudian berkembang menjadi empiema antara lain albumin kurang dari 30 g/L, natrium di bawah 130 mmol/L, jumlah trombosit lebih besar dari 400 X 109, protein C-reaktif lebih dari 100 mg/L, dan riwayat penyalahgunaan alkohol atau penggunaan obat intravena.

Patofisiologi

The American Thoracic Society pertama kali menggambarkan evolusi empiema sebagai proses berkelanjutan yang terbagi menjadi tiga tahap, yaitu:

Tahap eksudatif

Infeksi bakteri awal menyebabkan respon inflamasi akut antara parenkim paru dan pleura viseral. Sitokin proinflamasi menyebabkan peningkatan permeabilitas kapiler yang menyebabkan masuknya cairan kaya neutrofil ke dalam rongga pleura. Cairan eksudatif ini biasanya mengalir bebas, sembuh dengan pengobatan antibiotik yang tepat, dan tidak memerlukan drainase invasif.

Tahap Fibrinopurulent dan Loculated

Dengan tidak adanya pengobatan yang tepat, efusi dapat menjadi rumit melalui pengendapan bekuan fibrin dan membran yang mengakibatkan kumpulan cairan terisolasi di ruang pleura. Pada tahap ini, bakteriologi biasanya menjadi positif, dan efusi memerlukan antimikroba dan drainase.

Tahap Organisasi kronis

Jika tidak dikeringkan, fibroblas bergabung untuk membentuk kulit pleura tebal antara pleura visceral dan parietal. Kulit ini akhirnya dapat membungkus parenkim paru yang mendasarinya dan dapat mempersulit perjalanan klinis melalui penghambatan pertukaran gas yang memadai, paru-paru yang terperangkap atau bentuk empiema kronis.

Tanda dan Gejala

Beberapa Riwayat pasien dan keluhan yang yang sering timbul pada empiema antara lain:

Riwayat pneumonia

Riwayat trauma tembus dada atau cedera diafragma. Pada kondisi ini klinis harus meningkatkan kecurigaan klinis untuk empiema.

Batuk produktif dengan dahak berdarah yang sering berbau busuk atau berbau menyengat

Demam

Sesak napas

Anoreksia dan penurunan berat badan

Keringat malam

Nyeri dada pleuritik

Pada awalnya, batuk tidak produktif, tetapi batuk produktif adalah tanda yang khas, kadang-kadang diikuti oleh hemoptisis. Jari clubbing mungkin ada pada pasien dengan abses kronis.

Pada pemeriksaan fisik, beberapa tanda yang sering di temukan antara lain:

Suhu sering meningkat tetapi biasanya tidak lebih besar dari 102°F

Takipnea

Rales

Ronchi

Egofoni

Suara nafas berbentuk tabung

Suara nafas menurun

Perkusi redup

Pemeriksaan Diagnostik

Sinar-X dada atau computed tomography scan pada toraks menunjukkan cairan radiopak dalam wilayah independen.

Torasentesis memungkinkan analisis cairan pleural yang diaspirasi untuk menunjukkan:

Efusi transudatif: biasanya memiliki gravitasi khusus kurang dari 1,015 dan kadar protein kurang dari 3 g/dI

Efusi eksudatif: perbandingan protein dalam cairan pleural dengan serum lebih dari atau sama dengan 0,5. laktat dehidrogenase (LD) dalam cairan pleural lebih dari atau sama dengan 200 IU, dan perbandingan LD dalam cairan pleural dengan LD dalam serum lebih dari atau sama dengan 0,6

Empiema: cairan yang teraspirasi mengandung sel darah putih inflamatorik akut dan mikroorganisme

Empiema atau pada artritis reumatoid: kadar glukosa cairan pleural turun secara ekstrem

Kadar amilase cairan lebih dari kadar serum (pada efusi pleura akibat ruptur esofageal atau pankreatitis)

Cairan yang teraspirasi bisa diuji untuk melihat sel lupus eritematosus, antibody antinuklear, dan sel neoplastik; cairan ini juga bisa diuji untuk melihat warna dan konsistensinya; kultur basilus ucid-fast (tidak berubah warna saat dilakukan pewarnaan dengan larutan asam), fungus, dan bakteri; dan trigliserida (dalam kilotoraks).

Analisis sel menunjukkan leukositosis dalam empiema.

Uji kulit tuberkulln negatif bisa dengan kuat melawan tuberkulosis sebagai penyebab.

Biopsi pleural bisa dilakukan jika torasentesis untuk menguji efusi pleural eksudatif tidak bisa menentukan diagnosis. Biopsi ini sangat berguna untuk memastikan tuberkulosis atau keganasan.

Penatalaksanaan

Pada tahun 2000, American College of Chest Physicians (ACCP) menerbitkan pedoman praktik klinis tentang pendekatan medis dan bedah efusi dan empiema. Risiko hasil yang buruk secara langsung berhubungan dengan tiga variabel berikut: anatomi rongga pleura, bakteriologi cairan pleura, dan kimia cairan pleura.

Berdasarkan konsensus ACCP, kategori 1 dan 2 merupakan efusi pada tahap eksudatif, mengalir bebas, dan membawa risiko terendah untuk hasil yang merugikan. Kategori 3 didefinisikan sebagai efusi rumit pada tahap fibrinopurulen dan bisa lebih besar, mengalir bebas atau terlokalisir, dan membawa risiko sedang untuk hasil yang buruk. Empiema kategori 4, merupakan risiko tertinggi untuk hasil yang buruk.

Tujuan terapi untuk empiema antara lain pemberantasan infeksi melalui antimikroba dan drainase pleura melalui tabung thoracostomy dengan atau tanpa obat intrapleural adjuvant, video-assisted thoracoscopic surgery (VATS) atau dengan open thoracostomy atau decortication.

Antimikroba

Untuk sebagian besar pasien dengan suspek atau konfirmasi empiema, antibiotik spektrum luas empiris diperlukan. Antimikroba harus disesuaikan dengan patogen target berdasarkan epidemiologi geografis, pola resistensi antibiotik, aspirasi, trauma, dan apakah pasien yang terkena berasal dari komunitas tertentu.

Empiema yang didapat dari komunitas, rejimen antibiotik yang diberikan harus menargetkan patogen umum orofaring, seperti spesies Staphylococcus aerob dan Streptococcus serta bakteri anaerob. Antibiotik yang tepat mencakup sefalosporin generasi ketiga ditambah metronidazol atau kombinasi penghambat beta-laktam/beta-laktamase.

Untuk empiema yang didapat di rumah sakit , selain mencakup organisme khas dan anaerob, terapi antimikroba harus diarahkan untuk memberikan perlindungan terhadap MRSA dan Pseudomonas. Pilihan yang masuk akal antara lain Vankomisin plus Metronidazol dan sefalosporin antipseudomonal. Vankomisin plus piperasilin/tazobactam, penghambat beta-laktam/beta-laktamase spektrum luas, memberikan aktivitas anaerobik dan antipseudomonal.

Durasi antibiotik umumnya direkomendasikan selama 2 sampai 6 minggu dengan metode pemberian obat intravena diikuti oleh oral, tergantung pada derajat infeksi dan respon klinis terhadap terapi.

Torakostomi

Penempatan selang dada dengan panduan radiologis, adalah modalitas non-bedah yang paling tidak invasif dan paling umum untuk empiema. Konfirmasi posisi yang memadai harus melalui foto polos atau CT dada dalam 24 jam pertama. Kebanyakan selang dada dibiarkan di tempatnya sampai drainase kurang dari 50 ml dalam 24 jam atau jika ada bukti reekspansi paru-paru pada radiografi dada.

Penggunaan obat intrapleural tambahan masih kontroversial. Data mengenai penggunaan obat fibrinolitik seperti streptokinase, aktivator plasminogen jaringan (TPA), dan urokinase tidak menunjukkan manfaat besar pada hasil pasien atau kebutuhan untuk intervensi bedah.

Sebaliknya, terapi kombinasi agen fibrinolitik dan mukolitik khususnya terapi TPA-DNase, meningkatkan drainase cairan untuk pasien dengan infeksi pleura dan mengurangi frekuensi rujukan bedah dan durasi rawat inap di rumah sakit.

Baru-baru ini, pendekatan irigasi intrapleural menggunakan saline lavage telah melaporkan manfaat bagi pasien dengan empiema. The Pleural Irrigation Trial (PIT) menemukan perbaikan radiografi setelah tiga hari pada pasien empiema yang menerima irigasi saline melalui tabung thoracostomy dibandingkan dengan perawatan standar.

VATS

Konsultasi bedah harus menjadi pertimbangan ketika drainase melalui tabung thoracostomy gagal atau pada empiema multi-loculated. Video-assisted thoracoscopic surgery (VATS) adalah teknik bedah invasif minimal yang memungkinkan visualisasi langsung dan evakuasi ruang pleura yang terinfeksi.

VATS telah didokumentasikan memiliki hasil yang lebih unggul bila dibandingkan dengan tabung thoracostomy untuk pengobatan empiema stadium lanjut dalam hal morbiditas pasca operasi, komplikasi, dan lama tinggal di rumah sakit.

Torakostomi Terbuka & Dekortikasi

Empiema persisten yang refrakter terhadap terapi standar termasuk VATS, harus dipertimbangkan untuk dilakukan open window thoracostomy (OWT) dengan drainase atau dekortikasi selang dada yang berkelanjutan.

Empiema akut dapat memiliki konsekuensi jangka panjang meskipun intervensi terapeutik yang memadai. Jaringan parut dan fibrosis pleura dapat menyebabkan perlengketan, penurunan komplians paru, dan pola penyakit paru restriktif. Dekortikasi adalah pilihan untuk re-ekspansi paru jika gejala menetap 6 bulan setelah resolusi empiema.

Asuhan Keperawatan (Askep Empiema)

Intervensi Keperawatan

Jelaskan mengenai torasentesis pada pasien. Sebelum prosedur, beri tahu pasien bahwa ia bisa merasakan sensasi sengatan dari anestetik lokal dan merasakan tekanan saat jarum dimasukkan.

Minta pasien segera memberitahu Anda jika ia merasa tidak nyaman atau mengalami masalah pernapasan saat prosedur dilakukan.

Beri keyakinan pada pasien saat ia menjalani torasentesis. Ingatkan ia untuk bernapas secara normal dan tidak bergerak tiba-tiba, misalnya batuk atau mendesah. Pantau tanda vital, dan lihat apakah pasien mengalami sinkope.

Jika cairan diambil terlalu cepat, pasien bisa mengalami bradikardia, hipotensi, nyeri, edema pulmoner, atau gagal jantung. Lihat adakah distres respiratorik atau pneumotoraks (yaitu serangan mendadak dispnea atau sianosis) setelah pasien menjalani torasentesis.

Dorong pasien melakukan latihan bernapas dalam untuk membantu ekspansi paru-paru. Gunakan spirometer insentif untuk membantu bernapas dalam.

Lakukan perawatan pipa dada secara teliti, dan ikuti teknik aseptik untuk mengganti pembalut di sekitar tempat masuknya pipa pada pasien empiema.

Pastikan kepatenan pipa dada dan catat banyak, warna, dan konsistensi drainase pipa apa pun.

Karena drainase semacam ini biasanya memerlukan waktu beberapa minggu untuk menghilangkan ruang, buatlah acuan kunjungan perawat bagi pasien yang akan pulang dengan pipa yang masih terpasang.

Jika efusi pleural menjadi komplikasi pneumonia atau influenza, sarankan pasien mencari penanganan medis yang cepat dan tepat jika mengalami chest cold (kondisi yang menyertai infeksi virus).

Referensi:
Iguina MM, Danckers M. 2021. Thoracic Empyema. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK544279/
Michael A Ward MD. 2021. Empyema and Abscess Pneumonia. Med Scape Emedicine. https://emedicine.medscape.com/article/807499-overview
Garvia V, Paul M. 2021. Empyema. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK459237/
McCauley L, Dean Nathan. 2015. Pneumonia and empyema: causal, casual or unknow. Journal Of Thoracic Disease. JTD. Vol 7. https://jtd.amegroups.com/article/view/4297/html
Pamela.C.A.et.al. 2008. Nursing: Understanding Disease. Lippincott William & Wilkins : Norristown Road.

Askep Pada Pasien Dengan Empiema